Инфекции у больного с иммунодефицитом.

У больного с ослабленным иммунитетом повышен риск инфекции, вызываемой как обычными, так и условно-патогенными возбудителями, что может повлечь за собой неадекватный ответ организма-хозяина, а это, в свою очередь, затруднит постановку диагноза. Иммунный статус человека может быть снижен в результате врожденного иммунного дефекта, сопутствующего заболевания, нарушения физиологических барьеров, химиотерапии или трансплантации органов и костного мозга. Тип иммунодефицита и предполагаемой инфекции определяет вид терапии. У больного с выраженным иммунодефицитом при подозрении на инфекцию быстро назначают эмпирическую антибактериальную терапию в сочетании с обследованием больного. При инфекции, угрожающей жизни, лечение должно быть направлено на устранение иммунного дефекта, например, заместительная терапия иммуноглобулином, инфузия цитокинов, что обычно дает эффект.

Таблица 48-1 Инфекции, связанные с наиболее часто встречающимися дефектами иммунного и воспалительного ответа

Дефект организма	Примеры патологических состояний и видов терапии, связанных с данными дефектами	Наиболее частые этиологические факторы инфекции
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ
Нейтропения	Злокачественное заболевание системы крови, цитостатическая химиотерапия, апластическая анемия	Грамотрицательные кишечные микробы, Pseudamonas, Staphylococcus, Candida, Aspergillus
Хемотаксис	Синдром Чедиака — Хигаси, синдром Джоба, белково-энергетическая недостаточность питания	Staph. aureus, S.pyogenes_tH. influenzae,грамотрицательные микробы
Фагоцитоз (клеточный) Спленэктомия	СКВ, хронический миелолейкоз, мегалобластическая анемия	S.pneumoniae, H. influenzaeH. influenzae, другие стрептококки, Babesia microti, Salmonella
Бактерицидный Дефект	Хронический гранулематоз. Синдром Чедиака — Хигаси	Каталазоположительные бактерии и грибы: стафилококки, Е. сой, Klebsielb, Ps. aeruginosa, Aspergillus, Nocardia, Staph. aureus, S.pyogenes

Таблица 48-1 Инфекции, связанные с наиболее часто встречающимися дефектами иммунного и воспалительного ответа (продолжение)

Дефект организма	Примеры патологических состояний и ‘видов терапии, связанных с данными дефектами	Наиболее частые этиологические факторы инфекции
СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА
СЗ	Врожденные болезни печени, CKI	3 Staph. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas, Proteus
С5	Врожденное состояние	Neisseria, грамотрицательные палочки
С6, С7, С8Альтернативные пути	Врожденное состояние, СКВ Серповидно-клеточная анемия	N. meningitidis, N. gonorrhoeae S. pneumoniae, Salmonella
ИММУННЫЙ ОТВЕТ
Дефицит и (или) дисфункция Т-лимфоцитов	Аплазия тимуса, гипоплазия тимуса, болезнь Ходжкина, саркоидоз, лепраВИЧ-инфекция Кандидоз кожи и слизистых оболочек Недостаточность нуклеотидфосфорилазы	L. monocytogenes, Mycobacterium, Candida, Aspergillus, C. neoformans, вирус Herpes simplex, вирус опоясывающего лишая, ветряной оспы P. carinii, ЦМВ, Herpes simplex, М. avium -внутриклеточная, С. neoformans, Candida CandidaГрибы, вирусы
Дефицит и (или) дисфункция В-клеток	Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия Брутона, агаммаглобулинемия, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, дисглобулинемия Селективный дефицит IgM Селективный дефицит IgA	S. pneumoniae, другие стрептококки, H. influenzae, N. meningitidis, Staph. aureus, S. pneumoniae, E. coli, G. lamblia, P. carinii, энтеровирусыS. pneumoniae, H. influenzae, E. coli, G. lamblia, вирус гепатита, S. pneumoniae, H. influenzae
Смешанный дефицит и (или) дисфункция Т- и В-клеток	Комбинированная иммунологическая недостаточность	P. carinii, ЦМВ, S. pneumoniae, H. influenzae, различные другие бактерии

Дефект организма	Примеры патологических состояний и видов терапии, связанных с данными дефектами	Наиболее частые этиологические факторы инфекции
	Атаксия-телеангиэктазия	S.pneumoniae, H. influenzae, Staph. aureus, вирус краснухи, G. lamblia
	Тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность	Staph. aureus, S.pneumoniae, H. influenzae, Candida, albicans, P. carinii, вирус опоясывающего лишая-ветряной оспы, вирус краснухи, ЦМВ
	Синдром Вискотта— Олдрича	Инфекционные факторы, встречающиеся при поражении Т- и В-клеток

Источник: Masur H., Fauci A.S. в РВБХ-13, стр. 497.

Таблица 48-2 Нормальные противоинфекционные барьеры в организме-хозяине

	Специфическое поражение	Участвующие клетки	Микробы	Заболевание
Физический барьер	Повреждение кожи	Эпителиальные клетки	Стафилококки, стрептококки	Целлюлит, выраженная инфекция на коже
Фагоцитоз	Спленэктомия	Ретикулоэндо-телиальные клетки	5. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis	Быстро прогрессирующая бактериемия
Фагоцитоз	Дефицит гранулоцитов	Гранулоциты (нейтрофилы)	Стафилококки, стрептококки	Бактериемия
Гуморальный иммунитет	Дефицит антител	В-клетки	S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis	Инфекции, вызванные инкапсулированными микробами, синуситы, пневмония
Клеточный иммунитет	Дефицит Т-клеток	Т-клетки и макрофаги	М. tuberculosis, Listeria,вирусы Herpes, грибы, другие внутриклеточные паразиты	Инфекции, обусловленные внутриклеточными бактериями, грибами, паразитами

Источник: Finberg R. в РВБХ-13, стр. 573

Таблица 48-3 Инфекции и рак

Тип злокачественного процесса	Лежащие в основе иммунные нарушения	Микроорганизмы, вызывающие инфекцию
Множественная миелома	Гипогаммаглобулинемия	S.pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis
Хронический лимфолейкоз Острый лимфолейкоз, острый миелолейкоз	Гипогаммаглобулинемия Гранулоцитопения, поражение кожи и слизистых оболочек	S.pneumoniae, H. influenzae Внеклеточные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, грибы
Болезнь Ходжкина	Нарушение функций Т-клеток	Внутриклеточная флора (М. tuberculosis, Listeria, Salmonella, Cryptococcus, M. avium-intracellulare)
Неходжкинская лимфома и острый лимфолейкоз	Терапия глюкокортикоидами, дисфункции Т- и В-клеток	P. carinii
Опухоли толстой и прямой кишки	Локальные нарушения*	Бактериемия S. bovis
Волосатоклеточный лейкоз	Нарушение функций Т-клеток	Внутриклеточная флора (M. tuberculosis, Listeria, M. avium-intracellulare)