Стрептококковые инфекции. Дифтерия, Энтерококки, Фарингит, Скарлатина, Целлюлит, Пневмония, менингит.

Стрептококковые инфекции

Стрептококки группы A

Обычно вызывают фарингит, инфекцию кожи и мягких тканей, реже пневмонию и послеродовой сепсис, постинфекционные осложнения ревматизма и острый гломерулонефрит (ОГН). Они имеют много вирулентных факторов, включая антифагоцитарный М-протеин и тонкую капсулу из гиалуроновой кислоты, а также группу внеклеточных токсинов и ферментов, в том числе пирогенный токсин, стрепто-лизин, стрептокиназа и ДНКазы.

Фарингит

Это обычная инфекция среди детей старше 3 лет, она дает 20-40% всех случаев экссудативных фарингитов, передается от человека к человеку респираторным путем, но может передаваться и с пищей. После инкубационного периода в 1-4 сут появляются боль в горле, лихорадка, озноб, плохое самочувствие, иногда тошнота, рвота и боль в животе. Симптомы весьма разнообразны, варьируя от минимальных до ярко выраженных с увеличением миндалин, гнойный налет отмечается на миндалинах и задней стенке глотки, шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Обычно неосложненный стафилококковый фарингит длится 3-5 дней. Гнойные осложнения, нечастые из-за широкого применения антибиотиков, включают острый средний отит, синусит, перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, менингит, воспаление легких, бактериемию, эндокардит.

Скарлатина — стрептококковая инфекция, клинически проявляющаяся фарингитом, характерной сыпью и встречающаяся у субъектов, неиммунных к одному из пирогенных экзотоксинов (А, В или С). Сыпь типична и появляется в течение 2 дней от начала заболевания горла. Она сперва захватывает шею, верхнюю часть груди и спины, затем распространяется на остальные отделы туловища, не затрагивая ладони и подошвы. Эта диффузная, бледнеющая при надавливании эритема с точечными папулами размером 1-2 мм придает коже вид наждачной бумаги, она наиболее интенсивна в области кожных складок (линии Пастиа). Сыпь исчезает спустя 6-9 дней, сопровождаясь шелушением на подошвах и ладонях. Наиболее опасны поздние ^егноиные осложнения стрептококкового фарингита. Ревматизм — редкое, но серьезное заболевание, следующее за стрептококковым фарингитом. ОГН (см. гл. 102) может развиться после фарингита или инфекции кожи.

Диагностика. Одни клинические критерии ненадежны для диагностики стреп-ккового фарингита. Золотым стандартом является посев из зева на культуру.

Наборы для быстрого диагностического исследования полезны при положительном результате, но из-за низкой чувствительности отрицательный результат следует сопоставить с результатом посева из зева. Серологические тесты (обнаружение АСЛ-О) свидетельствуют о перенесенной инфекции у больных с подозрением на ревматизм и ОГН, но бесполезны для диагностики фарингита.

Лечение в основном направлено на профилактику ревматизма и должно быть начато не позднее, чем через 9 сут после начала заболевания (табл. 52-1).

Инфекции кожи и мягких тканей. Пиодермия (импетиго). Эта местная гнойная инфекция кожи встречается в основном у детей в возрасте 2-6 лет в условиях теплого климата и чаще поражает лицо и нижние конечности. Папулы превращаются в везикулы с окружающей эритемой и образованием толстых, похожих на мед корок в течение 4-6 дней. Инфекция чаще развивается в плохих гигиенических условиях после мелких травм. Диагностике помогает посев из пораженной зоны. Импетиго не связано с ревматизмом, но часто предшествует ОГН. Лечение такое же, как при фарингите (см. табл. 52-1).

Целлюлит. Эта инфекция кожи и подкожной клетчатки вызывается стрептококками группы А (или 5. aureus). Пораженный участок гиперемирован, теплый на ощупь и болезненный при пальпации; часто выражены лихорадка, общие симптомы, а также регионарная лимфаденопатия. Рожа является вариантом целлюлита, вызываемого исключительно стрептококками группы А с типичной локализацией инфекции на лице или нижних конечностях. Боль начинается остро одновременно с возникновением гиперемии (вследствие вовлечения лимфатических сосудов), которая четко отграничена от нормальной кожи. Рожа может протекать на фоне высокой лихорадки и бактериемии (см. табл. 52-1).

Таблица 52-1 Лечение инфекций, вызванных стрептококками группы А

Инфекция	Лечение
Фарингит	Фау-пенициллин 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней (дети < 27 кг: фау-пенициллин 125 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней)
Импетиго	То же, что при фарингите
Рожа и (или) целлюлит	Тяжелое течение: бензилпенициллин 1-2 млн. ЕД внутривенно через 4 ч. Течение средней тяжести: новокаин-пенициллин 1,2 млн. ЕД внутримышечно 2 раза в день
Некротизирующий фасциит и (или) миозит Пневмония (эмпиема)	Хирургическая обработка раны + бензилпенициллин 2-4 млн. ЕД внутривенно через 4 ч Бензилпенициллин 2-4 млн. ЕД внутривенно через 4 ч + дренирование плевральной полости

Примечание: При аллергии к пенициллину — эритромицин (10 мг/кг внутрь 4 раза в сутки до максимальной однократной дозы 250 мг). Альтернативная парентеральная терапия: цефалоспорины 1-го поколения, при отсутствии аллергических реакций немедленного типа (анафилаксия или крапивница) или других форм, представляющих угрозу для жизни (например, выраженная сыпь или лихорадка), или ванкомицин. Источник: Wessels M.R., в РВБХ-13, стр. 619.

Некротизирующий фасциит. Эта быстро прогрессирующая, опасная для жизни инфекция поверхностной или глубокой фасциальной пластинки вызывается в 60 % случаев стрептококками группы А (другие случаи — абдоминальной или перитоне-альной локализации или после хирургического вмешательства — вызваны кишечной микрофлорой). Симптоматика острая и характеризуется сильной болью в области воспаления, слабостью, лихорадкой, ознобом и признаками интоксикации. По мере развития процесса, иногда очень быстро, становятся видны изменения кожи, появляется темноватая или крапчатая эритема; могут отмечаться отек или онемение пораженной зоны. Необходимо хирургическое вмешательство как для уточнения диагноза, так и в качестве терапии. В то время как антибактериальное лечение (см. табл. 52-1) носит вспомогательный характер, хирургическое вмешательство спасает жизнь больного.

Пневмония и эмпиема плевры. Стрептококки группы А иногда вызывают пневмонию у здоровых до того лиц; это возможно и после вирусной инфекции. В 50 % случаев стрептококковая пневмония сопровождается плевральным выпотом, который почти всегда инфицирован. Лечение включает антибиотики и раннее дренирование плевральной полости (см. табл. 52-1).

Бактериемия, родовой сепсис и стрептококковый токсический шокоподобный синдром. Бактериемия может осложнить местную инфекцию, в частности, целлюлит, пневмонию или Некротизирующий фасциит. При отсутствии локального очага воспаления следует думать об эндокардите, абсцессе или остеомиелите. Иногда стрептококки группы А вызывают эндометрит и бактериемию, что осложняет роды. Вспышки инфекции связаны с бессимптомным носительством стрептококков группы А персоналом родильного отделения. Токсический шокоподобный синдром был описан в связи с инфекцией стрептококками группы А, в особенности проявляющийся некротизирующим фасциитом, целлюлитом, миозитом и пневмонией. Синдром характеризуется лихорадкой, снижением АД, почечной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых и сопровождается 30 % летальностью. В отличие от стафилококкового токсического шокового синдрома, при стрептококковом синдроме отсутствует сыпь, а результаты посева крови отрицательны.

Лечение требует интенсивных мероприятий, хирургической обработки пораженного участка тканей и назначения антибиотиков. Из экспериментов на животных известно, что клиндамицин (600 мг внутривенно через 6 ч) более эффективен, чем Р-лактамные антибиотики; соответствующие клинические данные пока не получены.

Стрептококки группы В

Инфекции новорожденных. Стрептококки этой группы служат наиболее частой причиной сепсиса и менингита у новорожденных с частотой 2 случая но 1000 родов (Е. сой — вторая по частоте причина). Раннее начало инфекции отмечается в пределах 7 дней после рождения, а иногда признаки заболевания уже очевидны при рождении. У больного ребенка очень часто имеются признаки респираторного дис-тресс-синдрома, заторможенности и снижено АД. Почти у всех больных имеется бактериемия, у У₂ — пневмония или респираторный дистресс-синдром и у ‘/₃ — менингит. При позднем возникновении заболевание проявляется между 1-й неделей и 3-м месяцем жизни; имеется симптоматика бактериемии и менингита, иногда с местными проявлениями инфекции; в этом случае летальность несколько ниже. У многих выживших пациентов сохраняется неврологическая симптоматика. Детей с предполагаемым сепсисом новорожденных следует лечить высокими дозами бен-зилпенициллина и гентамицина. Если в качестве причины инфекции выявлены стрептококки группы В, можно назначить один бензилпенициллин. При антенаталь-ном культуральном исследовании у 5-40 % женщин находят стрептококки группы В во влагалище и прямой кишке. Необходима профилактика ампициллином в родах при наличии факторов риска (преждевременные роды, безводный промежуток > 24 ч, лихорадка или околоплодные воды с запахом, многоплодная беременность или данные в анамнезе о В-стрептококковом сепсисе у ранее рожденного ребенка).

Инфекции у взрослых. Перинатальные инфекции у взрослых чаще всего обусловлены стрептококками группы В. Возбудители могут вызвать родовой сепсис или хориоамнионит. При бактериемии болезнь осложняется менингитом или эндокардитом. Если присоединяется дополнительная инфекция, она поражает лиц преклонного возраста или больных сахарным диабетом, циррозом печени, ВИЧ-инфекци-ей или онкологическими заболеваниями. Инфекции, вызываемые стрептококками группы В, включают инфекции мочевых путей, диабетические язвы на коже, пневмонию, эндокардит, септический артрит, внутрибрюшные абсцессы и остеомиелит. Лечение проводят бензилпенициллином (12 млн. ЕД/сут). При менингите и эндокардите назначают еще большие дозы — 18-24 млн. ЕД/сут. Ванкомицин (1 г каждые 12ч) может заменить пенициллин в случае аллергии.

Энтерококки

Ранее в классификации рассматривались как стрептококки группы D, но в настоящее время энтерококки признаны отдельным родом. Энтерококковые инфекции поражают пожилых и инвалидов, особенно при поражении кожи и слизистых оболочек, а также при суперинфекции у больных на фоне антибактериальной терапии. Чаще всего энтерококковая инфекция затрагивает мочевые пути, в особенности у больных с пороками их развития и у подвергавшихся инструментальным исследованиям. Энтерококки вызывают 10-20 % случаев бактериального эндокардита. Симптоматика обычно подострая, но может быть и острой с повреждением клапанов. Энтерококки часто удается выделить из желчевыводящих путей, они могут вызвать инфекцию, требующую оперативного вмешательства. Кроме того, энтерококки часто обнаруживают в качестве компонента микстовой инфекции внутри-брюшных абсцессов, хирургических ран и диабетических язв стопы. При лечении смешанной инфекции не всегда следует проводить антимикробную терапию против энтерококков. Но, если они доминируют или в случае высева их из крови, показана этиотропная антибактериальная терапия. Ампициллин (2 г внутривенно через 4 ч) эффективен в лечении неосложненной инфекции мочевых путей. Другие варианты инфекции, вызванной энтерококками, требуют добавления амингликозидов, обычно гентамицина (1 мг/кг внутривенно через 8 ч при нормальной деятельности почек) для получения синергичного эффекта. Ванкомицин (1 г через 12ч) может заменить пенициллин при аллергии. Из-за увеличения устойчивости энтерококков (особенно Enterococcusfaeciurri) к высоким дозам амингликозидов во всех случаях серьезных инфекций необходимо проводить пробу на чувствительность к антибиотикам. Штаммы с высокой устойчивостью к гентамицину могут быть чувствительны к другим амингликозидам или реагируют на один ампициллин.

Стрептококки группы D

5. bovis — главный возбудитель в данной группе. Эндокардит, вызванный 5. bovis, связан с новообразованиями и другими поражениями пищеварительного тракта. В отличие от энтерококков S. bovis высокочувствителен к пенициллину, являющемуся в данном случае препаратом выбора.

Стрептококки групп С и G

Вызывают те же инфекции, что и стрептококки группы А: фарингит, бактериемия, пневмония, целлюлит, инфекция мягких тканей, септический артрит и эндокардит. Бактериемия, вызванная данными возбудителями, отмечается у пожилых больных, неспособных ухаживать за собой, или у больных-хроников. Лечение: большие дозы бензилпенициллина (18 млн. ЕД/сут) и аспирация или биопсия участка инфицированной ткани сустава; при эндокардите или септическом артрите показан гентамицин (1 мг/кг через 8 ч).

Стрептококки группы viridans

Группа включает множественные разновидности а-гемолитического стрептококка. Они представляют собой часть нормальной микрофлоры полости рта и служат наиболее частой причиной бактериального эндокардита. Эндокардит, вызванный S. viridans, требует лечения бензилпенициллином (12 млн. ЕД/сут). Так называемые «пищевые» виды 5. viridans для роста требуют присутствия витамина В₆. Против них активен гентамицин (1 мг/кг через 8ч). Такой возбудитель, как 5. milleri (называемый также 5. intermedius или S. anginosus) обычно рассматривается как разновидность 5. viridans, но может быть (3-гемолитическим вариантом и часто вызывает гнойную инфекцию — абсцессы в брюшной полости или мозге. Данный возбудитель чувствителен к пенициллину.

Дифтерия

Локальная инфекция слизистых оболочек или кожи, вызываемая Corynebacterium diphtheriae. Инфекция распространена среди алкоголиков, представителей низших социально-экономических слоев и аборигенов Америки. Распространяется воздушно-капельным путем. После инкубационного периода (1-8 сут) болезнь проявляется невысокой лихорадкой (обычно менее 38 °С), болью в ротоглотке, образованием на миндалинах и глотке толстых серых пленок, которые могут охватить гортань и вызвать обструкцию дыхательных путей. Попытка удалить пленки обычно вызывает кровотечение. Главные токсические проявления дифтерии — миокардит и периферические невриты на фоне поражения слизистых оболочек. Дифтерия кожи может располагаться в уже существующих ранах, в зонах ожогов, после аборта. Диагноз ставят после окраски по Граму культуры из пораженной области. В мазке видны характерные грамположительные палочки с булавовидными вздутиями на концах, в слое палисадных клеток или палочки, напоминающие китайские. Другой путь к диагнозу — по культуре микробов, выросших на селективной теллуритовой среде. Лечение: антитоксин, назначаемый сразу же после установления диагноза: при умеренно выраженной и ранней (< 48 ч) форме болезни, поражающей глотку и гортань, —20 000-40 000 ЕД, при распространении на носоглоточную область — 40 000-60 000 ЕД, а при ярко выраженном заболевании или длительности заболевания 3 сут и более — 80 000-100 000 ЕД. Прежде всего необходимо исключить гиперчувствительность к лошадиной сыворотке и к антисыворотке, вводимой внутривенно в солевом растворе в течение 60 мин. Кроме того, назначают эрит-ромицин (2 г/сут в течение 7 дней) для эрадикации инфекционного процесса, как при остром заболевании, так и при хроническом носительстве. Профилактику дифтерии проводят путем иммунизации дифтерийным анатоксином в детском возрасте (в 2, 4, 6 мес, затем в 12-18 мес и в 5 лет) и затем реиммунизации каждые 10 лет у взрослых.