Поражения перикарда

Острый перикардит

Таблица 83-1 Наиболее типичные причины перикардита

Идиопатический Инфекции (особенно вирусные) Острый инфаркт миокарда Метастазирующее новообразование Лучевая терапия опухоли Хроническая почечная недостаточность ДБСТ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) Лекарственные реакции (прокаинамид, гидралазин)

«Аутоиммунная» — следствие кардиальной хирургии или инфаркта миокарда (несколькими неделями или месяцами позже).

Анамнез: Боль в грудной клетке, которая может быть интенсивной, имитировать ОИМ, характеризуется остротой, носит плевритный и позиционный характер (облегчается при наклоне вперед); часто наблюдается лихорадка и сердцебиение.

Физикальное обследование: Быстрый или нерегулярный пульс, грубый шум трения перикарда, он может варьировать в интенсивности и лучше выслушивается в положении больного сидя с наклоном вперед.

ЭКГ: (табл. 83-2) Диффузное повышение сегмента ST (вогнутый вверх) обычно имеется во всех отведениях, кроме aVR и V,; может выявляться депрессия сегмента PR; днями позже (в отличие от острого ИМ) ST возвращается к изолинии и формируется инверсия зубца Т. Регистрируются предсердные экстрасистолы и фибрилляция предсердий. Дифференцируют по ЭКГ от синдрома преждевременной реполяризации (при последнем 5Г-Готношение <0,25, при перикардите >0,25).

Рентгенограмма грудной клетки: Увеличение поверхности тени сердца, при наличии большого (>250 мл) пери-кардиального выпота, с конфигурацией «бутылки с водой».

Таблица 83-2 ЭКГ при остром перикардите:

---

Повышение сегмента ST	Изменения в отведениях ЭКГ	Эволюция 5ГиГ	Снижение сегмента PR
ПЕРИКАРДИТ
Вогнутостью вверх	Изменения во всех отведениях, кроме aVR и V,	ST смещен вверх в течение нескольких дней; затем возвращается к изолинии, инверсия зубцов Т	В большинстве случаев
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Выпуклостью вверх	Смещение сегмента ST только над зоной инфаркта; реципрокная депрессия сегмента ST в дискордантных отведениях	Зубцы Г инвертированы в течение часов, когда сегмент 5Геще повышен, за этим следует развитие зубца Q	Нет

---

ЭхоКГ: Наиболее чувствительный метод определения перикардиального выпота, которым часто сопровождается острый перикардит.

Лечение: Аспирин 650-975 мг 4 раза в день или НПВС при выраженной рефрактерной боли назначают преднизон 40-60 мг в день в течение нескольких недель или месяцев.

Некупируемая, длительная боль или часто повторяющиеся ее приступы могут требовать перикардэктомии. Антикоагулянты относительно противопоказаны при остром перикардите, вследствие риска кровоизлияния в перикард.

Тампонада сердца

Угрожающее жизни неотложное состояние, возникающее в результате накопления в полости перикарда жидкости, находящейся под давлением; нарушает наполнение полостей сердца и уменьшает минутный объем.

Этиология: Предшествующий перикардит (чаще метастазирующая опухоль, уремия, ОИМ, вирусный или идиопатический перикардит), травма сердца или перфорация миокарда, возникшие при введении катетера или водителя ритма.

Анамнез: Может внезапно развиться гипотензия; подострые симптомы включают одышку, слабость, беспокойство.

Физикальное обследование: Тахикардия, гипотензия, парадоксальный шум (инспираторное снижение систолического АД>10 мм рт. ст.), набухание яремных вен с сохранившимся снижением волны «х», но исчезновением снижения «у», дистантные тоны сердца.

При подостром развитии тампонады часто имеются периферические отеки, ге-патомегалия и асцит.

ЭКГ: Низкий вольтаж в отведениях от конечностей; большой выпот может вызвать электрическую альтернацию (альтернация комплекса QRSобусловлена колебанием сердца).

Рентгенограмма грудной клетки: Увеличение сердечной тени при большом (>250 мл) выпоте.

ЭхоКГ: Колебания сердца в виде раскачивания при большом выпоте; значительные дыхательные колебания объема правого желудочка с коллапсом правого предсердия и правого желудочка в диастоле.

Катетеризация сердца

Подтверждает диагноз; выявляет равные уровни диастолических давлений во всех четырех камерах; перикардиальное давление равно давлению в правом предсердии.

Лечение: Немедленный перикардиоцентез и внутривенное повышение ОЦК.

Конетриктивный (слипчивый) перикардит

Ригидный перикардит ведет к нарушению наполнения полостей сердца, увеличению системного и легочного венозного давления и уменьшению минутного объема кровообращения. Возникает в результате формирования рубцовой ткани у части больных с предшествующим перикардитом. Причины: вирусная инфекция, туберкулез, перенесенные операции на сердце, уремия, неопластический перикардит.

Анамнез: Постепенное развитие одышки, утомляемости, отеков на ногах, увеличение живота; симптомы левожелудочковой недостаточности не характерны.

Физикальное обследование: Тахикардия, набухание яремных вен (заметное снижение волны «у»), нарастающие на вдохе (признак Куссмауля); характерны гепатомегалия, асцит, периферические отеки; иногда имеются резкий диастолический тон, дополнительный щелкающий звук (перикардтон), следующий за II тоном сердца.

ЭКГ: Низкий вольтаж в отведениях от конечностей, обычны предсердные аритмии.

Рентгенография грудной клетки: Ободок перикардиальной кальцификации у 50 % больных.

ЭхоКГ: Утолщение перикарда, сократительная способность желудочков в норме.

Компьютерная томография и МРТ: Более точно, чем ЭхоКГ, выявляют утолщение перикарда.

Катетеризация сердца: Равный уровень диастолического давления во всех камерах; кривая внутрижелудочкового давления демонстрирует «углубление и плато» (в отличие от рестриктивной кардиомиопатии; см. табл. 84-1). Больные конст-риктивным перикардитом должны быть обследованы для исключения туберкулеза.

Лечение: Хирургическое вмешательство, связанное с отделением сращений перикарда. Улучшение наступает в течение нескольких месяцев.

Диагностический подход к больному с бессимптомным выпотом в перикард неизвестной этиологии: Если изучение анамнеза и физикальное обследование не определяют этиологию, прояснить диагноз могут следующие исследования:

• Кожные пробы и культуральное исследование на туберкулез (см. гл. 59).
• Определение альбумина в сыворотке и белка в моче (нефротический синдром).
• Креатинин сыворотки и уровень мочевины в крови (почечная недостаточность).
• Исследование функции щитовидной железы (микседема).
• Антинуклеарные антитела (СКВ и другие ДБСТ).
• Поиск первичной опухоли (особенно легкого и молочной железы).