Бешенство, Энцефалиты, Лихорадка Денге, Лимфоцитарный хориоменингит, Лихорадка Ласса

Бешенство

Вирус бешенства покрыт оболочкой, содержит одну спираль РНК, принадлежит к семейству рабдовирусов. Нейровирулентность вируса бешенства обусловлена связыванием гликопротеидов вируса с ацетилхолиновыми рецепторами.

Эпидемиология: Бешенство — редкое заболевание на территории США, обычно оно возникает в результате укусов животных. Юго-Восточная Азия, Филиппины, Африка, индийский субконтинент и тропическая Южная Африка — вот зоны, где бешенство является обычной инфекцией. В США 85 % случаев бешенства животных обязано своим происхождением диким животным (еноты, летучие мыши, скунсы и лисы), 3 % случаев связано с домашними кошками и 2 % — с домашними собаками. Есть сообщения о случаях передачи бешенства от человека к человеку при трансплантации роговицы. Обычно вирус находится в инфицированной слюне. Срок инкубации варьирует, возможно, он зависит от количества попавшего в организм вируса, расстояния от места укуса до ЦНС и защитных свойств организма. В среднем инкубационный период составляет 1-2 мес, но возможны колебания от 10 дней до года и более.

Клинические проявления: В продромальном периоде длительностью 1-4 дня отмечаются лихорадка, головная боль, слабость, миалгия, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, боли в горле и непродуктивный кашель. У 50—80 % больных имеются жалобы на парестезию и (или) мышечные подергивания в области проникновения инфекции в организм. Такие жалобы характеризуют продромальный период и служат основанием для подозрения на бешенство. Вслед за этим следует энцефалитная фаза заболевания с избыточной двигательной активностью, возбуждением и тревогой. Нарушено сознание, нарастают параличи и лихорадка, периоды ремиссии постепенно укорачиваются. Типичны гиперстезия, дисфункция ВНС (анизокория, повышенные слезотечение, слюноотделение, потливость и постуральное снижение АД). Вскоре после начала фазы острого энцефалита развивается стволовая симптоматика. Ее проявления: расстройство черепной иннервации (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва, затруднение глотания, что при избыточной саливации дает характерную картину «пены изо рта»), водобоязнь, болезненные судороги диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры, мышц глотки, гортани, приапизм и спонтанная эякуляция. Появление уже на ранней фазе болезни симптомов дисфункции ствола головного мозга отличает бешенство от других энцефалитов. В среднем продолжительность жизни больного после появления первых симптомов болезни составляет 4 сут. На фоне вспомогательной вентиляции или ИВЛ могут развиться поздние осложнения, включая нарушение секреции АДГ, несахарный диабет, аритмию сердца, нестабильность сосудистого тонуса, РДСВ, кровотечения из ЖКТ, тромбоцитопению и паралитическую непроходимость кишечника. Выздоровление отмечается крайне редко.

Диагностика: Специфический диагноз бешенства определяется выделением вируса в культуре из слюны или ткани головного мозга путем заражения мышей; обнаружением вируса бешенства в инфицированных тканях (контактные мазки роговицы, биопсия кожи и головного мозга) реакцией флюоресценции антител и по 4-кратному росту титра нейтрализующих антител. Если больные получили постконтактную профилактику бешенства, титр сывороточных антител интерпретировать сложнее, но в ликворе антитела отсутствуют или есть лишь в низком титре (< 1 : 64).

Лечение и профилактика: Принятие решения о проведении постконтактной профилактики бешенства определяется комплексом факторов. Если человек контактировал со слюной или иной жидкостью организма животного, больного бешенством, животное следует поймать, умертвить, а его головной мозг — обработать флюоресцирующими антителами. При положительном ответе контактному человеку вводят иммуноглобулин и вакцину. Если здоровое домашнее животное укусило человека, оно должно быть изолировано и находиться под наблюдением в течение 10 дней. При появлении признаков заболевания или отклонений в поведении, исследуют мозг животного. Если животное, укусившее человека, не заболело, вероятно, оно не является переносчиком бешенства. Когда животное недоступно для обследования, но может быть переносчиком бешенства (летучая мышь, енот, скунс, лиса), контактному проводят курс лечения. Постконтактная профилактика включает локальную обработку раны (тщательное промывание водой с мылом, столбнячный анатоксин, антибиотики), пассивную иммунизацию (человеческий антирабический иммуноглобулин, 20 ЕД/кг, 50 % Дозы вводится внутримышечно в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й после контакта). Может применяться лошадиная антисыворотка для пассивной иммунизации в дозе 4U ЕД/кг, но при сывороточной болезни больше подходит человеческая антисыво-Ротка. Предконтактную профилактику проводят лицам с высоким риском заражения (ветеринары, спелеологи, лаборанты и владельцы животных). Три дозы вакцины вводят внутримышечно по 1 мл или 0,1 мл внутрикожно в 0-й, 7-й и 28-й дни.
Эффективность вакцинирования следует проверить серологически после ее проведения, а затем каждые 2-6 лет в зависимости от риска инфицирования. Если титрнтител падает ниже 1: 5, вводят живую вакцину 1 мл внутримышечно или 0,1 мл Утрикожно. Постконтактная профилактика для тех, кто получал предконтактную профилактику, состоит из 2 доз вакцины 1 мл внутримышечно в 0-й и 3-й дни.

Таблица 69-1 Основные клинические синдромы при арбовирусных инфекциях, передающихся кровососущими насекомыми

Синдром	Вирус
Энцефалит — асептический менингит	Восточный энцефалит лошадей, энцефалит Сент-Луис, западный асептический энцефалит лошадей, калифорнийский энцефалит, венесуэльский энцефалит, японский энцефалит, поуссан, лихорадка Рифт— Валли
Артралгии, артриты Геморрагическая лихорадка	Чикунгунья, Росс— Ривер, лихорадка Западного Нила Денге, желтая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка, конго-крымская геморрагическая лихорадка, хантаан
Недомогание, миалгии	Флеботомная лихорадка, колорадская клещевая лихорадка

Энцефалиты, обусловленные «арбовирусами»

Термином «арбовирусы» называют вирусы, связанные в природе с членистоногими (кровососущими насекомыми) и включающие 6 семейств вирусов, передающиеся разнообразными переносчиками. Поскольку современная классификация вирусов опирается на описание их морфологии, структуры и функциональной активности, от старой классификации отказались. Описание синдромов и основных разновидностей, вызывающих заболевание человека, представлено в табл. 69-1.

Эпидемиология: Поскольку арбовирусная инфекция, вызывающая энцефалит, передается кровососущими насекомыми, инфекционные заболевания возникают в разгаре сезона москитов, с поздней весны до ранней осени. В табл. 69-2 представлена характеристика 4 основных арбовирусов, вызывающих энцефалит в США.

Клинические проявления: В разных возрастных группах симптоматика арбовирусных энцефалитов существенно различается. У детей до 1 года единственным постоянным симптомом является внезапное начало лихорадки, часто с судорогами, локальными или генерали-зованными. Выбухание родничка, ригидность конечностей и патологические рефлексы достаточно типичны. У детей 5-14 лет головная боль, лихорадка, сонливость часто опережают на 2-3 дня рвоту, тошноту, мышечные боли, фотофобию и, несколько реже, судороги. У детей обычно отмечается картина серьезной болезни, заторможенность, часто ригидность затылочных мышц и тремор рук при произвольных движениях. У взрослых первыми признаками являются: острое начало болезни, тоШ” нота, рвота и выраженная головная боль (обычно в лобных отделах), затем в течений 24 ч следует нарушение сознания. Наиболее значимые неврологические симптомы нарушения сознания от незначительных отклонений, выявляемых при обследовании, до комы. Другие признаки: тремор (особенно часто у лиц старше 40 лет), патология черепных нервов и рефлекторные нарушения (усилены ладонно-подборо-дочный рефлекс, сосательный и другие оральные рефлексы). Лихорадка и неврологическая симптоматика сохраняются от нескольких дней до месяцев, чаще 4-14 дней. Вслед за снижением лихорадки на протяжении нескольких дней следует улучшение состояния, несмотря на возникновение необратимых анатомических изменений.

Таблица 69-2 Особенности «арбовирусных» энцефалитов, встречающихся в США

Этиология	Географическое преобладание в США	Город, село	Возраст Пол (лет)	Специфические признаки	Летальность (%)	Остаточные явления
Калифорнийский энцефалит	Средний Запад	Сельская местность	5-10 М	Судороги	2	Судороги (у 25 % больных в острой фазе), поведенческие проблемы у 15 % больных
Восточный энцефалит лошадей	Восточное побережье	Обе зоны	< 5; >55 М	В ликворе может быть > 1000 лейкоцитов в 1 мкл	50	У детей до 10 лет эмоциональная лабильность, отставание в развитии, судороги
Энцефалит Сан-Луи	Восток и Средний Запад	Обе зоны	>35 М	Дизурия	2-12	Атаксия, расстройства речи у 5 % больных
Западный энцефалит лошадей	Везде	Обе зоны	< 1; > 55 М	Нет	3	У детей до 3 мес. нарушение поведения, судороги

Диагностика: В ликворе обнаруживается плеоцитоз, обычно несколько сотен клеток в 1 мкл, иногда и более 1000 клеток/1 мкл, первоначально с нейтрофильным сдвигом, сменяющимся через несколько дней преобладанием лимфоцитов. Содержание белка в ликворе обычно несколько повышено и может возрасти еще больше; уровень глюкозы не изменен. Специфический диагноз основан на выделении вируса или на повышении титра сывороточных антител при сравнении в острой фазе и на этапе выздоровления.

Лечение: Симптоматическое.

Лихорадка Денге

Вирусы Денге относят к группе флавовирусов четырех серотипов.

Эпидемиология: Лихорадка Денге переносится москитами Aedes aegypti и является эпидемическим заболеванием на огромной территории тропиков и субтропиков в Азии, Океании, Африке, Австралии и Америке, включая ареал Карибского моря. Классическая лихорадка Денге, также известная как «костоломная лихорадка», обычно отмечается у лиц без специфического иммунитета, не аборигенов. Геморрагическая лихорадка Денге (ГЛД) отмечается почти исключительно среди местного населения и, похоже, иммунологически обусловлена.

Клинические проявления: Вирус Денге часто вызывает инаппарантные инфекции. По начальным симптомам они разделяются на три группы: классическая Денге, ГЛД и умеренно выраженная атипическая форма.

Классическая лихорадка Денге. После инкубационного периода в 5-8 дней отмечается короткий продром с умеренно выраженным конъюнктивитом, насморком, за ним через несколько часов следует острое начало с сильнейшей головной болью, ретроорбитальной болью, болями в спине (особенно в поясничном отделе), нижних конечностях и суставах. Частые симптомы: боли в глазных яблоках, анорексия и слабость, кашель нехарактерен. Кожные сыпи, различные по характеру, выраженности и распространению, отмечаются весьма часто, как и лимфаденопатия. Лихорадка может быть двухфазной. Она обычно длится 5-6 дней и критически прерывается.

Атипичная лихорадка Денге. Ее симптомы включают лихорадку, анорексию, головную боль, миалгию. Возможна мимолетная сыпь, лимфаденопатии нет. Симптоматика обычно сохраняется менее 72 ч.

ГЛД. Заболевание начинается внезапно со слабовыраженной фазы длительностью 2-4 дня, состоящей из лихорадки, кашля, фарингита, головной боли, анорек-сии, тошноты, рвоты и боли в животе, которая может быть довольно сильной. В отличие от классической лихорадки Денге миалгия, артралгия и боли в костях нехарактерны. Геморрагические симптомы включают положительный тест со жгутом, петехии, пурпуру, экхимозы, носовые кровотечения, кровоточивость десен, рвоту с кровью, мелену, увеличение печени, тромбоцитопению, гемоконцентрацию и увеличение гематокрита на 20 % и больше. Диагноз шокового синдрома Денге (ШСД) ставят при появлении частого, слабого пульса, снижении пульсового давления до 20 мм рт. ст. и ниже или понижении АД с появлением холодной, влажной кожи и тревоги.

Диагностика: Первичное выделение вируса в культуре можно осуществить, инокулировав кровь больного в первые 3-5 дней заболевания в тело москита или в культуру клеток его тканей. Серологическую диагностику проводят на парных сыворотках (РТГА и РСК); при первичной инфекции образуются антитела класса IgM.

Лечение: Поддерживающее. Глюкокортикоиды неэффективны. Применение гепарина при ДВС противопоказано.

Ареновирусные инфекции: Ареновирусы представляют собой группу РНК-вирусов, паразитирующих на грызунах. При внутриутробном заражении животных или в периоде новорожденное™ наличие вирусов в организме не сопровождается клиническими проявлениями, не вызывает иммунной реакции и может быть передано дальше по цепочке.

Лимфоцитарный хориоменингит

Эпидемиология: Мыши являются первичным хозяином при лимфоцитарном хориоменингите (ЛXM), который распространен повсеместно. Человек инфицируется после контакта с инфицированным грызуном; пути передачи, скорее всего, респираторный и контакт с инфицированными экскрементами животных.

Клинические проявления: Чаще всего клиника напоминает гриштоподобный синдром. У некоторых больных болезнь протекает двухфазно с картиной вторичного асептического менингита или энцефалита. Типична лихорадка. Слабость, миалгия (особенно в поясничном отделе), ретроорбитальная головная боль, фотофобия, анорексия, тошнота, головокружение отмечены более чем у 50 % больных. При физикальном обследовании обнаруживают кожную сыпь, фарингит без экссудации, умеренно выраженную шейную или затылочную лимфаденопатию, аллопецию и симптомы менингизма. Боли в яичках или картина явного орхита, обычно одностороннего, и боли в области околоушной слюнной железы дают основание для дифференциальной диагностики заболевания с инфекционным паротитом. Больные с асептическим менингитом обычно выздоравливают без осложнений. У 25-30 % больных с энцефалитом остаются неврологические осложнения.

Диагностика: В течение 1-й недели болезни отмечаются лейкопения и тромбоцитопения. У больных с признаками менингита в ликворе обычно обнаруживают несколько сотен клеток в 1 мкл, преимущественно лимфоциты. У половины больных в ликворе находили более 100 клеток в 1 мкл. Уровень белка в ликворе несколько повышен; в отличие от других вирусных менингитов у 27 % больных ЛХМ уровень глюкозы остается низким. Вирус ЛХМ можно выделить из ликвора или из крови при соблюдении персоналом мер самозащиты 3-го уровня. Диагностический путь — РИФ инфицированных клеток, фиксированных на срезах для микроскопирования. Применяют и серологические методы; антитела появляются к 7-10-му дню. Нейтрализующие антитела появляются на 6-8-й неделе, титр их медленно растет и остается высоким на протяжении лет.

Лечение: Специфического лечения не существует.

Лихорадка Ласса

Эпидемиология: Лихорадка Ласса — высококонтагиозное вирусное заболевание, описанное после вспышки, возникшей в 1969 г. в г. Ласса (северная Нигерия). Вирус переносится разновидностью крыс, обитающих в Африке. Распространение инфекции происходит при заражении запасов пищи мочой грызунов, описана передача и от человека к человеку.

Клинические проявления: Инкубационный период 7-18 сут. Начало заболевания постепенное с лихорадкой, ознобом, головной болью и миалгией. 4-9 дней спустя появляются анорексия, тошнота, рвота, головная боль, непродуктивный кашель (²/₃ пациентов) и фарингит. При физикальном обследовании — гиперемия лица и передневерхнего отдела шеи, беловатый экссудат на небных дужках, изъязвление слизистой оболочки полости рта (у 50 %) и генерализованная безболезненная лимфаденопатия (у 50 %). При благоприятном течении болезни лихорадка прекращается на 2-й неделе болезни. Симптоматика шока, помрачение сознания, хрипы в легких, плеврит, возбуждение, значительные судороги — признаки неблагоприятного прогноза. Летальность колеблется от 8 до 52%.

Диагностика: Основана на 4-кратном повышении титра антител в сыворотке крови при в острой фазе и в период выздоровления. Заболевание маловероятно, если IgM отсутствует в сыворотке крови к 14-му дню болезни.

Лечение: Симптоматическое. Были попытки применения рибавирина внутривенно. Для предупреждения распространения нозокомиальной инфекции больных следует изолировать.