Ожирение, лечение ожирения

Под ожирением подразумевается превышение идеальной массы тела на 20% и более. В настоящее время примерно каждый пятый мужчина и каждая третья женщина страдают ожирением. Небольшое ожирение может не оказывать существенного влияния на повышение риска, но у людей, чья масса тела превышает идеальную на 150-300 %, летальность в 12 раз выше, чем у лиц с нормальной массой тела.

Избыточную массу тела оценивают с помощью стандартных ростовесовых таблиц (см. табл. 190-2), или вычисляя индекс массы тела (масса тела в кг/рост в м). Более точная оценка количества жировой ткани может быть получена при измерении толщины кожной складки калипером (см. табл. 190-1).

Большинство случаев ожирения связано с перееданием. Несомненно, существует влияние генетических, социальных факторов и окружающей среды, но, в конечном итоге, регуляция потребления пищи зависит от взаимодействия гипоталамиче-ских центров голода и насыщения, модулируемых потоком импульсов из коры головного мозга. Когда поступление энергии превышает ее расход, эта энергия запасается в жировой ткани. Если положительный энергетический баланс сохраняется достаточно длительно, развивается ожирение.

Вторичное ожирение может быть обусловлено различными заболеваниями. Ги-потиреоз ведет к вторичному ожирению, снижая энергетические потребности. При болезни Кушита ожирение развивается вследствие центрипетального отложения жировой ткани на лице, шее или в надключичных областях. Инсулома может стать причиной ожирения, повышая потребление калорийной пищи вследствие гипогликемии. При редких наследственных состояниях — синдромах Лоуренса—Муна— Билла и Прадера—Вилли — причиной ожирения и гипогонадизма являются гипоталамические нарушения.

Ожирение ведет к повышению заболеваемости и летальности, через возникновение сердечно-сосудистых осложнений и внезапную смерть. Может встречаться нарушение толерантности к глюкозе и повышение уровня глюкозы в крови во время еды. Ожирение само по себе служит стрессом, предрасполагающим или ускоряющим развитие ряда сопутствующих заболеваний: остеоартрит, тромбоэмболии, желчнокаменная болезнь, артериальная гипертензия, гиповентиляция, гипоксемия.

Ограничение употребления калорийной пищи — краеугольный камень снижения массы тела. Гиперинсулинемия, инсулиновая резистентность, диабет, артериальная гипертензия и гиперлипидемия нормализуются по мере снижения массы тела. Оценив суточную энергетическую потребность [приблизительно 138 кДж/кг (33 ккал/кг)], можно рассчитать суточный дефицит, необходимый для достижения заданной скорости снижения массы тела, которая должна достигать 0,5-1,0 кг в неделю. Низкокалорийный пищевой рацион должен быть сбалансирован по белку, углеводам, жирам и обеспечен достаточным количеством микроэлементов и витаминов. Следует проводить тщательное наблюдение за больным в период снижения массы тела (табл. 193-1). Лекарственные средства не только не эффективны, но могут вызвать серьезные побочные эффекты и поэтому не играют роли в лечении.

Таблица 193-1 Осложнения, возникающие при лечении ожирения

Лечение	Осложнения
ДИЕТИЧЕСКОЕ
Полное голодание	Анемия, гиперурикемия, подагра, кетоз, гипокалигистия (калиевое истощение), нарушения ритма сердца, внезапная смерть
Ограничение углеводов	Обезвоживание, ацидоз, кетоз, деминерализация костей, нарушения ритма сердца, гипокалиемия, гиперлипидемия
Диета с высоким содержанием белка	Гипокалиемия, нарушения сердечного ритма
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
Мочегонными	Гипокалиемия, резкое снижение ОЦК, метаболический алкалоз
Слабительными	Гипокалиемия, метаболический ацидоз
Препаратами, снижающими чувство голода	Нарушения ритма сердца, повышенная возбудимость
Тиреоидными гормонами	Нарушения ритма сердца, повышенная возбудимость
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
Тощекишечно-толстокишечное шунтирование	Диарея, нарушения электролитного баланса, цирроз печени, мочекаменная и желчнокаменная болезнь, артрит
Гастропластика	Обструкция выходного отдела желудка

Хирургическое лечение остается в резерве для тех больных, у которых стандартный пищевой режим не снижает массу тела и она превышает идеальную на 50-100 %. У таких больных эффективно проведение малого кишечного шунтирования, хотя при этом высока вероятность развития осложнений. При гастропластике формируют малую верхнежелудочную культю, ее присоединяют полуторасантиметровым каналом к изолированному желудку большего размера. Так задерживается опорожнение желудка. После подобного оперативного лечения масса тела снижается без выраженных метаболических расстройств.

Главная проблема лечения после снижения массы тела — сохранение достигнутого результата. С этой целью применяют психотерапевтические приемы для изменения пищевого поведения.