Заболевания вегетативной нервной системы

Вегетативная (автономная) нервная система (ВНС) иннервирует гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов, экзо- и эндокринные железы и отдельные паренхиматозные клетки. ВНС регулирует артериальное давление, кровоток и тканевую перфузию, метаболические процессы, объем и состав внеклеточной жидкости, функцию потовых желез и тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Центральные представительства ВНС в гипоталамусе регулируют прием пищи (чувство голода и насыщения), температуру тела, жажду, циркадные ритмы.

Анатомия: ВНС делят анатомически и функционально на два отдела — симпатический и парасимпатический. Преганглионарные нейроны симпатической нервной системы расположены в промежуточных рогах от 8 шейного до 1 поясничного сегментов спинного мозга. Нейроны парасимпатической нервной системы расположены в стволе мозга и крестцовом отделе спинного мозга и покидают ЦНС в составе III, VII, IX и X черепных нервов и 2,3 и 4 крестцовых нервов. Ответная реакция на раздражение симпатической и парасимпатической систем часто бывает диаметрально противоположной, например, на скорость сердечных сокращений и кишечную перистальтику. Эти антагонистические функции отражают высоко координированные взаимодействия в пределах ЦНС.

Медиаторы: Ацетилхолин (АХ) — медиатор преганглионарных нейронов обоих отделов ВНС, а также медиатор постганглионарных парасимпатических нейронов и симпатических нейронов, иннервирующих потовые железы. Норадреналин (НА) — медиатор симпатических постганглионарных нейронов. Мозговой слой надпочечников выделяет в кровоток адреналин (А) под влиянием холинергической регуляции симпатической нервной системы.

Синтез и метаболизм катехоламинов: Катехоламины синтезируются из тирозина 1) гидроксилированного до леводо-пы, 2) декарбоксилированного до дофамина, 3) гидроксилированного до НА (см. рис. 68-1, HPIM-13, с. 412). Гидроксилирование тирозина является этапом биосинтеза, ограничивающим его скорость. Адреналин образуется в результате N-метили-рования НА в мозговом слое надпочечников. Основными метаболитами катехоламинов являются З-метокси-4-гидрокси-ванилилминдальная кислота (из НА и А) и гомованилиновая кислота (ГВК) из дофамина. Катехоламины депонируются в секреторных пузырьках мозгового слоя надпочечников и окончаниях симпатических нервов и высвобождаются при деполяризации клеток. Выделенный медиатор частично инактивируется за счет обратного проникновения в нервные окончания. Ингибиторы этого процесса (трициклические антидепрессанты) способствуют функции катехоламинов путем усиления уровней нейротрансмиссии в синапсе.

Синтез и метаболизм ацетилхолина: Парасимпатические нейроны и преганглионарные симпатические нейроны синтезируют АХ из холина и ацетата. АХ депонируется в синаптических пузырьках и высвобождается при деполяризации. В основном, метаболизм АХ происходит в синап-тической щели, и механизмы обратного поглощения не имеют большого значения.

Рецепторы: Катехоламины воздействуют на два типа рецепторов, а и р. Существует два субтипа — а₁ и а₂ а₁-рецептор служит промежуточным звеном в процессе вазоконст-рикции (фенилэфрин и метоксамин являются избирательными агонистами; празозин — избирательным антагонистом). A₂-рецептор — промежуточное звено в процессе пресинаптического торможения высвобождения НА из адренергических нервов, он тормозит высвобождение АХ из холинергических нервов, липолиз в липоцитах, секрецию инсулина и стимулирует аггрегацию тромбоцитов. Специфические агонисты а₂-рецепторов — клонидин и а-метилнорэпинефрин, йохимбин — специфический антагонист, р-рецепторы подразделяются на два типа. р,-рецептор чувствителен к воздействию и НА, и А и опосредует кардиостимуляцию и липолиз. а₂-рецептор более чувствителен к А, чем к НА и опосредует расширения сосудов и бронхов. Изопротеренол стимулирует оба типа рецепторов, а пропранолол блокирует оба типа. Избирательные антагонисты Pj-рецепторов — метопролол и атенолол. В дальнейшем были выделены несколько подтипов как a_t, так и а₂-рецепторов и у каждого была обнаружена типичная семикомпонентная трансмембранная структура (см. рис. 68-4, НРШ-13, с. 417). АХ воздействует на холиномиметические (нейромы-шечные и ганглионарные) и мускариновые рецепторы, каждый из которых имеет несколько молекулярных подтипов. Фармакологическое применение агонистов и антагонистов катехоламинов сведено в табл. 175-1. Более полный перечень см. в НРШ-13, с. 432-433.

Поражения ВНС

Гипоталамические нарушения. Расстройства терморегуляции, питания (anorexia nervosa, ожирение), циркадного ритма и половой функции могут возникать в результате заболеваний, поражающих гипоталамус (врожденных или наследственных, опухолей, травмы, субарахноидального кровоизлияния). У детей такие состояния включают синдром Прадера — Вилли (ожирение, гипогонадизм, мышечная гипотония, нерезкая умственная отсталость), синдром Клейне — Левина (сонливость гиперсексуальность и булимия у подростков) и краниофарингиому. У взрослых травмы, аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием (аневризма передней соединительной артерии), глиомы гипоталамуса могут вызвать центральные расстройства ВНС.

Таблица 175-1 Препараты, наиболее часто используемые в лечении заболеваний ВНС <а,б,в>

Препарат	Показания	Дозы и схема лечения
АНДРЕНЕРГИЕСКИЕ АГОНИСТЫ
Адреналин	Анафилаксия	100-500 мкг подкожно или внутримышечно (0,1-0,5 мл раствора 1:1000 на растворе хлорида Na); 25-50 мкг внутривенно медленно каждые 5-15 мин
Норадреналин	Шок, гипотензия	2-4 мкг/мин НА внутривенно в разведенномвиде
Изопротеренол	Кардиогенный шок, брадиаритмии, АВ-блокада Астма	0,5-5,0 мкг/мин внутривенно; в развернутом видеИнгаляция
Тербуталин	Астма	2,5-5,0 мг внутрь 3 раза/сут; 0,25-0,5 мг подкожно; ингаляции каждые 4-5 ч
Албутерол	Астма	2,0-4,0 мг per os 3—4 раза/сут; ингаляции каждые 4-6 ч
ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ
Допамин	Шок	2-5 мкг/кг/мин внутривенно (дофаминергический диапазон) 5-10 мкг/кг/мин внутривенно (дофаминергический и р- диапазон) 10-20 мкг/кг/мин внутривенно (р-диапазон) 20-50 мкг/кг/мин внутривенно (а-диапазон)
Бромокриптин	Аменорея- галакторея Акромегалия Болезнь Паркинсона	2,5 мг внутрь 2-3 раза/сут 5-15 мг per os 3-4 раза/сут 1 5-75 мг ежедневно
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СИМПАТИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ
Клонидин	Гипертензия	0,1-0,6 мг внутрь 2 раза/сут
ПРЕПАРАТЫ, БЛОКИРУЮЩИЕ АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ НЕЙРОНЫ
Гуанетидин*	Гипертензия	1 0- 1 00 мг per os ежедневно

Таблица 175-1 Продолжение

Препарат	Показания	Дозы и схема лечения
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
Пропанолол	Гипертензия Стенокардия Инфаркт миокарда АритмииГипертрофическая кардиомиопатия Феохромоцитома Эссенциальный тремор Мигрень Тиреотоксикоз	40-160 мг внутрь 2 раза/сут (или больше) 10-40 мг внутрь 3-4 раза/сут 60-80 мг внутрь 3 раза/сут 10-30 мг внутрь 3-4 раза/сут; 1-3 мг внутривенно 20-40 мг внутрь 3-4 раза/сут10-20 мг внутрь 3-4 раза/сут; 0,5-2 мг внутривенно 20-80 мг внутрь 3 раза/сут 20-80 мг внутрь 2-3 раза/сут или больше 10-60 мг внутрь 3-4 раза/сут
Метопролол	Гипертензия Инфаркт миокарда	50-200 мг per os 2 раза в день 100 мг per os 2 раза в день
Надолол	Гипертензия Стенокардия	80-320 мг per os 4 раза в день 80-240 мг per os ежедневно
Тимолол	Гипертензия Инфаркт миокарда	10-30 мг per os 2 раза в день 10 мг per os 2 раза в день
Атенолол	Гипертензия	50- 1 00 мг per os ежедневно
АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ
Феноксибензадин	Феохромоцитома	10-60 мг per os 2 раза/сут; подбирать дозу по мере необходимости
Фентоламин	Феохромоцитома	5 мг внутривенно (после пробной дозы 0,5 мг)
Празозин	Гипертензия Хроническая сердечная недостаточность	1-5 мг per os 2-3 раза/сут 2-7 мг per os 4 раза/сут “‘
ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ
Триметафан	Гипертонический криз (расслаивающая аневризма аорты)	1-3 мг/мин внутривенно
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ
Бетанекол	Задержка мочи (необструктивная)	10-100 мг per os 3-4 раза/сут; 5 мг подкожно

Таблица 175-1 Продолжение

Препарат	Показания	Дозы и схема лечения
АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
физостигмин	Центральная холинергическая блокада	1-2 мг внутривенно (медленно)
Пиридостигмина бромид	Myasthenia gravis	60-120 мг 2-3 раза/сут
ХОЛИНЕРГИЧСКИЕ БЛОКАТОРЫ
Атропин	Брадикардия и гипотензия	0,4-1,0 мг внутривенно каждые 1-2 ч

Примечания: а) Следует ознакомиться с полной информацией о назначении препарата, б) Дозы для детей не представлены, в) Даны лишь общие показания и терапевтические схемы, г) Дофамин в высоких дозах также — адренергический аго-нист. д) Клиническая эффективность большинства р-блокаторов аналогична. Перед завершением лечения следует постепенно снижать дозу препарата, е) Многие синтетические производные атропина пригодны для: 1) снижения перистальтики и секреции ЖКТ и 2) увеличения объема мочевого пузыря. Терапевтическое действие ограничено антихолинергическими побочными эффектами. Некоторые препараты применяют как вспомогательное средство при пептической язве.

Постуральная гипотензия: Первичные нарушения, вызывающие постуральную гипотензию, воздействуют либо на уровне ЦНС, либо на уровне периферической нервной системы. Синдром Шая—Дрейджера возникает в результате дегенеративного процесса в ЦНС (мультисистемное заболевание), включающего утрату нейронов в базальных ганглиях, стволе мозга и интермедиолатеральном клеточном тяже спинного мозга. Постуральная гипотензия иногда развивается при фиксированной частоте сердечных сокращений и признаках дисфункции ЦНС (тремор, паркинсонизм и мозжечковая атаксия). На поздних стадиях заболевания часто встречается недержание мочи. Лечение включает умеренное увеличение объема потребляемой жидкости и назначение флудрокортизона 0,05-0,1 мг ежедневно. Периферическая Дегенерация нейронов ВНС также может вести к постуральной гипотензии. Посту-Ральная гипотензия может возникать как острое состояние при синдроме Гийена— Барре, при дегенерации постганглионарных вегетативных нейронов (неизвестной этиологии) или как хроническое состояние при невропатии с преимущественным поражением тонких волокон (сахарный диабет, амилоидная невропатия). Опухоли мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомы) приводят к приступообразной гипертензии и тахикардии.

Прочие заболевания ВНС: Часто встречаются нарушения функции мочевого пузыря. Они могут быть вызваны поражением спинного мозга выше крестцовых сегментов; при этом состоянии мочевой пузырь может опорожняться рефлекторно, но утрачен произвольный контроль мочеиспускания. Поражения, разрушающие спинной мозг ниже уровня Т₁₂ (менингомиелоцеле, некротическая миелопатия), ведут к тому, что мочевой пузырь становится атоничным, рефлекторно-нечувствительным, неспособным к опорожнению. Нарушения моторной иннервации (крестцовые нейроны, нервные корешки или периферические нервы) в форме поражений периферических мотонейронов сопровождаются затрудненным мочеиспусканием при нормальном восприятии наполненности мочевого пузыря. Чувствительная денервация ведет к потере ощущения наполненности мочевого пузыря и его атонии (сахарный диабет, сухотка спинного мозга).

Таблица 175-2 Классификация расстройств ВНС

---

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. С признаками поражения ЦНС:

1. Множественная системная атрофия
2. Синдром Шая — Дрейджера
3. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация
4. Стриатонигральная дегенерация
5. Болезнь Паркинсона
6. Болезнь Хантингтона
7. Нарушения функций гипоталамуса

Б. Без признаков поражения ЦНС:

1. Недостаточность ВНС (Бредбери—Эгглстона)
2. Синдром Гийена — Барре (иногда сопровождается признаками поражения ЦНС)
3. Хронический идиопатический ангидроз
4. Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ)
5. Синдром Рейно
6. Семейная дисавтономия — синдром Райли — Дэя

СЕГМЕНТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. Нарушения афферентной иннервации:

1. Спинная сухотка
2. Сахарный диабет
3. Заболевания спинного мозга и корешков
4. Синдром Гийена — Барре

В. Нарушения эфферентной иннервации:

1. Сахарный диабет
2. Периферические невропатии (амилоидоз, порфирия, алкоголизм)
3. Синдром Ламберта — Итона

ОЧАГОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ВНС
А. Симпатическая рефлекторная дистрофия

1. Синдром «плечо-кисть»
2. Каузалгия

В. Синдром Горнера

1. Аномалии реиннервации
2. «Крокодиловы слезы»